|
FAX用オーダーシート [A4] |
FAX : 06-6875-6902 |
|
| お申込み日 年 月 日 |
|
|
|
|
| ● お支払い方法と発送方法 ： ご希望の方法に丸をつけて下さい。 |
| お支払方法 |
|
|
| ■ 代引き |
代引き手数料 250円 |
|
| ■ 郵便振替（ぱるる） |
＊１４０４０−２２８５００９１
古川 優子 （フルカワユウコ） |
|
| ■ 銀行振込 |
＊ＵＦＪ銀行 / 千里中央支店 (せんりちゅうおう)
＊口座番号： (普) ４５７８１８３
＊口座名義： 古川 優子（ふるかわ ゆうこ） |
|
| ■ クレジットカード |
カード番号： |
|
ご名義(カード記載通り)： |
|
有効期限： |
| ご利用手数料： |
ご請求金額…\11,000以下4%、\11,000以上3% |
| ご利用可能カード |
NICOS/VISA/MASTER |
|
| 配達時間帯 |
【午前9-12時】【午後12-14時】【午後14-17時】【夕方17-19時】【夜間19-21時】【なし】 |
| ご連絡方法 |
| 【 FAX 】 OR 【 Email 】 |
| ※必ずファックス番号又はメールアドレスをご記入下さい。どちらもお持ちでない場合は、営業時間中にお電話でご注文頂きますようお願いいたします。 |
|
|
|
|
| ● お客様情報 |
| お名前 |
フリガナ ： |
| ご住所[1] |
〒 |
| ご住所[2] |
建物名 |
| 電話番号 |
|
| ＦＡＸ番号 |
|
| E-MAIL |
|
| 備 考 欄 |
※発送先が異なる場合はこちらにご記入ください。 |
 |
〒565-0824大阪府吹田市山田西1-36-1-203A
TEL&FAX： 06-6875-6902 / 代表者：古川 優子
EMAIL: info@cozy-place.com |
|